Psoriasis vulgaris: Therapie, Symptome, Ursachen

Zur Behandlung der Psoriasis vulgaris stehen topische Therapien, Phototherapien, konventionelle und zielgerichtete moderne Systemtherapien zur Verfügung.Nast A et al. Deutsche S3-Leitlinie zur Therapie der Psoriasis vulgaris, adaptiert von EuroGuiDerm (2021) J Dtsch Dermatol Ges (in print).  Die richtige Behandlung reduziert die Symptome sowie Anzahl, Dauer und Schwere der Schübe deutlich.

Circa 2–3 % der Bevölkerung in Europa leiden an Psoriasis,Schäfer T. Epidemiology of psoriasis. Review and the German perspective. Dermatol. 2006;212:327-337. in Deutschland sind dies etwa 2 Millionen Menschen.Augustin M et al. The German National Program on Psoriasis Health Care 2005-2015: results and experiences. Arch Dermatol Res. 2016;308:389-400.. Männer und Frauen erkranken ähnlich häufig. Psoriasis vulgaris kann in jedem Alter auftreten. Gehäuft geschieht dies im jungen Erwachsenenalter oder um das 60. Lebensjahr.Parisi R et al. Global Epidemiology of Psoriasis: A Systematic Review of Incidence and Prevalence. J Invest Dermatol. 2013;133:377-385. Henseler T, Christophers E. Psoriasis of early and late onset: characterization of two types of psoriasis vulgaris. J Am Acad Dermatol. 1985;13:450-456.

Die Therapien gegen Psoriasis vulgaris (Plaque-Psoriasis) wirken in der Regel entzündungshemmend und verlangsamen die übermäßige Zellteilung. Systemische Therapien modulieren zudem das Immunsystem. Die Wahl der Therapie richtet sich v. a. nach dem Schweregrad der Krankheit, der Lokalisation der erkrankten Körperstellen, der Beeinträchtigung der Lebensqualität und dem Ansprechen auf vorherige Therapien. Ferner spielen die Präferenz der Patient:innen und individuelle Faktoren, etwa Begleiterkrankungen und Kinderwunsch, eine Rolle.Nast A et al. Deutsche S3-Leitlinie zur Therapie der Psoriasis vulgaris, adaptiert von EuroGuiDerm (2021) J Dtsch Dermatol Ges (in print).

Das grundsätzliche Therapieziel ist die Erscheinungsfreiheit (diese kann jedoch derzeit realistischer Weise nicht bei allen Patient:innen erreicht werden),Nast A et al. Deutsche S3-Leitlinie zur Therapie der Psoriasis vulgaris, adaptiert von EuroGuiDerm (2021) J Dtsch Dermatol Ges (in print). das bestmögliche Ansprechen in der Induktionsphase, eine langfristige Krankheitskontrolle und die Verbesserung der Lebensqualität in der Erhaltungsphase.von Kiedrowski R et al. Empfehlungen für die ambulante Versorgung von Psoriasis vulgaris. Aktualisierter praxisnaher Behandlungspfad. Psoriasis aktuell 2019. Onkoderm e.V.  Zugleich sind ein akzeptables Verträglichkeitsprofil und eine einfache Anwendung anzustreben.von Kiedrowski R et al. Empfehlungen für die ambulante Versorgung von Psoriasis vulgaris. Aktualisierter praxisnaher Behandlungspfad. Psoriasis aktuell 2019. Onkoderm e.V.

Wird das allgemein definierte Mindestziel eines PASI-75-Ansprechens am Ende der Induktionstherapie (nach 10–24 Wochen) nicht erreicht, sollte die Psoriasis-Behandlung angepasst werden, etwa durch Dosissteigerung, Kombinationstherapie oder Wechsel auf eine andere Therapie. Während der Erhaltungstherapie wird ein Therapiemonitoring alle 8–12 Wochen empfohlen.Nast A et al. Deutsche S3-Leitlinie zur Therapie der Psoriasis vulgaris, adaptiert von EuroGuiDerm (2021) J Dtsch Dermatol Ges (in print).

Zugelassene Therapieoptionen zur Behandlung der Psoriasis vulgaris:Nast A et al. Deutsche S3-Leitlinie zur Therapie der Psoriasis vulgaris, adaptiert von EuroGuiDerm (2021) J Dtsch Dermatol Ges (in print). 

• Topische Therapie, z. B. Dithranol, Glukokortikoide, Tazaroten, Teer, Vitamin-D3-Analoga
• Phototherapie, z. B. UV-B, Balneo-PUVA, Laser
• Konventionelle systemische Therapie, z. B. Acitretin, Ciclosporin, Fumarsäureester, Methotrexat
• Zielgerichtete moderne systemische Therapie
  • Biologika zur Injektion, z. B.
    • Anti-TNF-alpha-Substanzen, wie Adalimumab, Certolizumab, Etanercept*, Infliximab*
    • Anti-IL17-Antikörper, wie Brodalumab, Ixekizumab, Secukinumab, BimekizumabFachinformation Bimzelx, aktueller Stand.
    • Anti-IL23-Antikörper, wie Guselkumab, Risankizumab, Tildrakizumab
    • Anti-IL12/23-Antikörper, wie Ustekinumab*
  • Small Molecules zur oralen Einnahme, z. B.
    • PDE-4-Hemmer, wie Apremilast*
    • TYK2-Inhibitor wie SOTYKTU (Deucravacitinib)**Fachinformation SOTYKTU, aktueller Stand. 
• Begleittherapie, ggf. psychosoziale Therapie, Klimatherapie

Grundsätzlich wird eine Basispflege mit rückfettenden und/oder feuchtigkeitsbindenden Produkten sowie Cremes und Salben mit Harnstoff oder Salicylsäure empfohlen.Nast A et al. Deutsche S3-Leitlinie zur Therapie der Psoriasis vulgaris, adaptiert von EuroGuiDerm (2021) J Dtsch Dermatol Ges (in print).

Diese Symptome treten bei Psoriasis-Patient:innen häufig auf:Global report on psoriasis. (2016). Geneva, Switzerland: World Health Organization.

• Rötung
• Schwellung
• Schuppung der Haut
• Juckreiz
• Schmerzen, Stechen, Brennen
• Läsionen und Blutung der Haut
• Trockene, rissige Haut

Für die Psoriasis vulgaris (Plaque-Psoriasis) typisch sind erythematöse, leicht erhabene, mit weißen/silbrigen Schuppen bedeckte, oft gut abgegrenzte Hautläsionen.Menter A. Psoriasis and psoriatic arthritis overview. Am J Mang Care. 2016;22:s216-224. Global report on psoriasis. (2016). Geneva, Switzerland: World Health Organization. Elsner P, Norgauer J. Psoriasis Diagnostisches und therapeutisches Management. Thieme, 2009.

Die Größe der Plaques ebenso wie die Lokalisation variieren. Sehr häufig manifestiert sich die Psoriasis vulgaris auf der Kopfhaut, an Armen (v. a. Ellbogen), Beinen (v. a. Knie) und Rumpf. Aber auch Nägel, Gesicht, Haaransatz, Handflächen, Fußsohlen, Bauchnabel und der Genitalbereich können betroffen sein (siehe Abbildung). Ein schubförmiger Verlauf ist häufig.Menter A. Psoriasis and psoriatic arthritis overview. Am J Mang Care. 2016;22:s216-224. Global report on psoriasis. (2016). Geneva, Switzerland: World Health Organization. Elsner P, Norgauer J. Psoriasis Diagnostisches und therapeutisches Management. Thieme, 2009.

Die Psoriasis vulgaris (Plaque-Psoriasis) ist mit fast 90 % der häufigste klinische Psoriasis-Phänotyp.Griffiths CE, Barker JN. Pathogenesis and clinical features of psoriasis. Lancet. 2007;370:263-271.   Weitere Formen und Varianten sind u. a. Nagelpsoriasis, Psoriasis-Arthritis (PsA), Psoriasis guttata, Psoriasis pustulosa, Psoriasis inversa sowie die psoriatische Erythrodermie. Diese unterscheiden sich in der Lokalisation der betroffenen Hautstellen und/oder in der Art der Hautveränderungen. Bei der Psoriasis-Arthritis sind Haut und Gelenke betroffen.Global report on psoriasis. (2016). Geneva, Switzerland: World Health Organization. Rendon A, Schäkel K. Psoriasis Pathogenesis and Treatment. Int J Mol Sci. 2019;20:147.

Als systemische Erkrankung wirkt sich die Psoriasis vulgaris (Plaque-Psoriasis) nicht nur auf die Haut, sondern auch auf andere Körperbereiche wie Gelenke und Gefäße aus. Begleiterkrankungen sind häufig, v. a. bei einer schweren Psoriasis.Kimball AB et al. National Psoriasis Foundation Clinical Consensus on Psoriasis Comorbidities and Recommendations for Screening. J Am Acad Dermatol. 2008;58:1031-1042.  Rund 75 % der Schuppenflechte-Patient:innen haben mindestens eine Begleiterkrankung.Lebwohl MG et al. US Perspectives in the Management of Psoriasis and Psoriatic Arthritis: Patient and Physician Results from the Population-Based Multinational Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis (MAPP) Survey. Am J Clin Dermatol. 2016;17:87-97.  Psoriasis ist zudem mit einem erhöhten Mortalitätsrisiko assoziiert.Semenov YR et al. Psoriasis and mortality in the United States: Data from the National Health and Nutrition Examination Survey. J Am Acad Dermatol. 2021;85:396-403.

Mögliche Begleiterkrankungen bei Psoriasis sind u. a.:Kimball AB et al. National Psoriasis Foundation Clinical Consensus on Psoriasis Comorbidities and Recommendations for Screening. J Am Acad Dermatol. 2008;58:1031-1042. Takeshita J et al. Psoriasis and Comorbid Diseases Part I. Epidemiology. J Am Acad Dermatol. 2017;76:377-390. Augustin M et al. Co-morbidity and Age-related Prevalence of Psoriasis: Analysis of Health Insurance Data in Germany. Acta Derm Venereol. 2010;90:147-151.

• Psoriasis-Arthritis (PsA) (tritt bei 20–30 % der Psoriasis-Patient:innen nach einigen Jahren aufOcampo VD, Gladman D. Psoriatic arthritis. F1000Res. 2019;8:F1000 Faculty Rev-1665.)
• Depression
• Herz-Kreislauf-Erkrankungen:
  • Bluthochdruck
  • Arteriosklerose
  • MACE (major adverse cardiovascular events)
• Stoffwechselstörungen
  • Adipositas
  • Diabetes
  • Metabolisches Syndrom
  • Dyslipidämie
• Weitere immunvermittelte chronische Erkrankungen
  • Morbus Crohn
  • Colitis ulcerosa
  • Rheumatoide Arthritis
• Leber- und Nierenerkrankungen
• Maligne Erkrankungen wie Lymphome
• Infektionserkrankungen

Die Beeinträchtigung im Alltag und im Sozialleben ist bei Psoriasis enorm. Der körperliche und seelische Leidensdruck ist hoch. Betroffene fühlen sich oft ausgegrenzt, schämen sich und ziehen sich aus dem sozialen Leben zurück.Global report on psoriasis. (2016). Geneva, Switzerland: World Health Organization. Kimball AB et al. National Psoriasis Foundation Clinical Consensus on Psoriasis Comorbidities and Recommendations for Screening. J Am Acad Dermatol. 2008;58:1031-1042. Kouris A et al. Psychological parameters of psoriasis. Psychiatriki. 2017;28:54-59.

Oft ist die Lebensqualität der Patient:innen aufgrund der Psoriasis an sich, der erlebten Stigmatisierung sowie den damit einhergehenden psychischen, sozialen und beruflichen Problemen und Begleiterkrankungen stark vermindert. Auch psychische Probleme und Erkrankungen, insb. Depressionen, aber auch Angstzustände und Selbstmordgedanken treten bei Psoriasis-Patient:innen gehäuft auf.Global report on psoriasis. (2016). Geneva, Switzerland: World Health Organization. Kimball AB et al. National Psoriasis Foundation Clinical Consensus on Psoriasis Comorbidities and Recommendations for Screening. J Am Acad Dermatol. 2008;58:1031-1042. Kouris A et al. Psychological parameters of psoriasis. Psychiatriki. 2017;28:54-59. Chen A et al. Stigmatization in Psoriasis. J Psoriasis Psoriatic Arthritis. 2018;3:100-106.

Die Diagnose Psoriasis vulgaris (Plaque-Psoriasis) wird in erster Linie anhand des typischen Aussehens der Effloreszenzen und der Lokalisation gestellt. Kratzt man die Schuppenschicht innerhalb der Plaques mit einem Holzspatel oder Ähnlichem weg, kommt es zum Kerzenfleckphänomen (Aufhellung der Schuppenschicht), Phänomen des „letzten Häutchens“ (glänzende letzte Hautschicht) und Phänomen des „blutigen Taus“ (punktförmige Blutung nach Entfernen der letzten Hautschicht). Eine Dermatoskopie und Biopsie können bei Bedarf zur differenzialdiagnostischen Abgrenzung dienen.Elsner P, Norgauer J. Psoriasis Diagnostisches und therapeutisches Management. Thieme, 2009.

Um den Schweregrad einer Psoriasis zu beurteilen, ist der Psoriasis Area and Severity Index (PASI) am gebräuchlichsten. Dieser berücksichtigt die Ausprägung der Rötung, Dicke und Schuppung sowie den prozentualen Anteil der betroffenen Körperoberfläche an Kopf, Rumpf, Armen und Beinen. Der Body Surface Area (BSA) ist ebenfalls gängig, er zeigt den Prozentsatz der betroffenen Körperoberfläche an. Zudem wird die individuelle Beeinträchtigung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität berücksichtigt. Bewährt hat sich hier der Dermatology Life Quality Index DLQI.Nast A et al. Deutsche S3-Leitlinie zur Therapie der Psoriasis vulgaris, adaptiert von EuroGuiDerm (2021) J Dtsch Dermatol Ges (in print). Elsner P, Norgauer J. Psoriasis Diagnostisches und therapeutisches Management. Thieme, 2009.

• Als leicht gilt die Psoriasis bei einem BSA ≤ 10 und PASI ≤ 10 und DLQI ≤ 10.
• Als mittelschwer bis schwer galt die Psoriasis lange nur bei einem BSA > 10 und DLQI > 10 oder einem PASI > 10 und DLQI > 10. Heute gilt die Psoriasis auch bei niedrigerem PASI bzw. BSA als mittelschwer bis schwer, wenn „Upgrade-Kriterien“ vorliegen. Dazu zählen:Nast A et al. Deutsche S3-Leitlinie zur Therapie der Psoriasis vulgaris, adaptiert von EuroGuiDerm (2021) J Dtsch Dermatol Ges (in print). Mrowietz U et al. Definition of treatment goals for moderate to severe psoriasis: a European consensus. Arch Dermatol Res. 2011;303:1-10.
  • Ausgeprägte Erkrankung von sichtbaren Hautstellen
  • Ausgeprägte Erkrankung der Kopfhaut
  • Erkrankung des Intimbereichs
  • Erkrankung der Handflächen und Fußsohlen
  • Nagelablösung oder -dystrophie von ≥ 2 Fingernägeln
  • Juckreiz mit Kratzen
  • Vorliegen therapieresistenter Plaques

Die genauen Ursachen für die Entstehung der Psoriasis vulgaris sind nicht eindeutig geklärt. Die Entwicklung dieser komplexen, multifaktoriell-bedingten Erkrankung wird sowohl von genetischen als auch von Umweltfaktoren beeinflusst.Hawkes JE et al. Psoriasis Pathogenesis and the Development of Novel, Targeted Immune Therapies. J Allergy Clin Immunol. 2017;140:645-653. Menter A. Psoriasis and psoriatic arthritis overview. Am J Mang Care. 2016;22:s216-224. Gupta R et al. Genetic Epidemiology of Psoriasis. Curr Dermatol Rep. 2014;3:61-78.

Ein Kind bekommt laut familienbasierten Studien mit einer Wahrscheinlichkeit von 16 % Schuppenflechte, wenn ein Elternteil betroffen ist, sind beide betroffen, steigt dieser Wert auf 50 %.Gupta R et al. Genetic Epidemiology of Psoriasis. Curr Dermatol Rep. 2014;3:61-78.

Meist bricht die Psoriasis vulgaris (Plaque-Psoriasis) aus, wenn Triggerfaktoren hinzukommen. Diese können bei bereits bestehender Erkrankung auch Schübe auslösen.Global report on psoriasis. (2016). Geneva, Switzerland: World Health Organization. Kamiya K et al. Risk Factors for the Development of Psoriasis. Int J Mol Sci. 2019;20:4347.

Zu möglichen Trigger- und Risikofaktoren zählen u. a.:Global report on psoriasis. (2016). Geneva, Switzerland: World Health Organization. Kamiya K et al. Risk Factors for the Development of Psoriasis. Int J Mol Sci. 2019;20:4347. Roman JI et al. The role of hormones in the pathogenesis of psoriasis vulgaris. Clujul Med. 2016;89:11-18.

• Psychischer Stress
• Mechanische oder physikalische Reize (z. B. Verletzungen, Sonnenbrand)
• Infektionen
• Medikamente (z. B. Betablocker, Kalzium-Kanal-Blocker, Glukokortikoide, nichtsteroidale Antirheumatika (NSARs), Lithium, Antibiotika)
• Rauchen und Alkoholkonsum
• Übergewicht
• Bluthochdruck
• Diabetes
• Hormonelle Veränderungen

Die Reduktion von Triggerfaktoren kann einen positiven Einfluss auf die Krankheitsaktivität der Psoriasis vulgaris haben. Dabei können u. a. Tagebücher den Betroffenen dabei helfen, den Verlauf ihrer Krankheit besser zu verstehen, Trigger auszumachen und diese zu vermeiden.

Psoriasis vulgaris ist eine immunvermittelte, chronisch-inflammatorische Krankheit, die heute als Systemerkrankung verstanden wird. Die Pathogenese beruht auf einer komplexen Wechselwirkung zwischen verschiedenen Immunzellpopulationen und Keratinozyten. Die Dysregulation des Immunsystems geht mit einer abnormalen Differenzierung und Hyperproliferation von Keratinozyten einher, was zur Verdickung der Epidermis und zur Schuppenbildung führt. Aufrechterhalten wird die Hyperproliferation wie auch die Entzündung durch die Freisetzung verschiedener Zytokine aus Immunzellen, die die Haut infiltrieren.Menter A. Psoriasis and psoriatic arthritis overview. Am J Mang Care. 2016;22:s216-224. Girolomoni G et al. The role of IL‐23 and the IL‐23/TH17 immune axis in the pathogenesis and treatment of psoriasis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2017;31:1616-1626. Mahil SK et al. Update on psoriasis immunopathogenesis and targeted immunotherapy. Semin Immunopathol. 2016;38:11-27. Chan TC et al. Interleukin 23 in the skin: role in psoriasis pathogenesis and selective interleukin 23 blockade as treatment. Ther Adv Chronic Dis. 2018;9:111-119. Di Cesare A et al. The IL-23/Th17 Axis in the Immunopathogenesis of Psoriasis. J Invest Dermatol. 2009;129:1339-1350.

In den Plaques finden sich verschiedene Entzündungszellen, darunter dendritische Zellen, T-Zellen und Makrophagen. Diese tragen zur Krankheitsentstehung bei und befeuern die Keratinozyten-Proliferation. Wichtige beteiligte proinflammatorische Zytokine sind dabei u. a. die Interleukine (IL) IL-12, IL-17, IL-22 und IL-23, der Tumornekrosefaktor-α (TNF-α) sowie Interferone (INF).Hawkes JE et al. Psoriasis Pathogenesis and the Development of Novel, Targeted Immune Therapies. J Allergy Clin Immunol. 2017;140:645-653. Girolomoni G et al. The role of IL‐23 and the IL‐23/TH17 immune axis in the pathogenesis and treatment of psoriasis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2017;31:1616-1626. Mahil SK et al. Update on psoriasis immunopathogenesis and targeted immunotherapy. Semin Immunopathol. 2016;38:11-27. Chan TC et al. Interleukin 23 in the skin: role in psoriasis pathogenesis and selective interleukin 23 blockade as treatment. Ther Adv Chronic Dis. 2018;9:111-119. Di Cesare A et al. The IL-23/Th17 Axis in the Immunopathogenesis of Psoriasis. J Invest Dermatol. 2009;129:1339-1350.

Nach heutigem Wissensstand ist v. a. die IL-23/IL-17-Entzündungsachse bei der Pathogenese entscheidend (siehe Abbildung):Girolomoni G et al. The role of IL‐23 and the IL‐23/TH17 immune axis in the pathogenesis and treatment of psoriasis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2017;31:1616-1626. Mahil SK et al. Update on psoriasis immunopathogenesis and targeted immunotherapy. Semin Immunopathol. 2016;38:11-27. Chan TC et al. Interleukin 23 in the skin: role in psoriasis pathogenesis and selective interleukin 23 blockade as treatment. Ther Adv Chronic Dis. 2018;9:111-119. Di Cesare A et al. The IL-23/Th17 Axis in the Immunopathogenesis of Psoriasis. J Invest Dermatol. 2009;129:1339-1350. Baker KF, Isaacs JD. Novel therapies for immune-mediated inflammatory diseases: What can we learn from their use in rheumatoid arthritis, spondyloarthritis, systemic lupus erythematosus, psoriasis, Crohn’s disease and ulcerative colitis? Ann Rheum Dis. 2018;77:175-187. Min X et al. Structural and Functional Characterization of the JH2 Pseudokinase Domain of JAK Family Tyrosine Kinase 2 (TYK2). J Biol Chem. 2015;290:27261-27270.

• IL-23 wird von dendritischen Zellen, welche die Plaques infiltrieren, produziert und aktiviert die ebenfalls in großer Anzahl in den Plaques vorhandenen Typ-17-T-Helferzellen (Th17-Zellen).
• Die IL-23-Signalübertragung in Th17-Zellen erfolgt dabei mittels IL-23-Rezeptor. Zur Aktivierung der intrazellulären Signalkaskade sind zudem die Tyrosinkinase 2 (TYK2) und die Januskinase 2 (JAK2) zwingend erforderlich, da der IL-23-Rezeptor keine eigene Enzymaktivität besitzt.
• Durch die IL-23-Signalübertragung wird über den Transkriptionsfaktor STAT3 die Produktion von IL-17 und anderen proinflammatorischen Zytokinen angestoßen, welche zur ungebremsten Vermehrung von Keratinozyten und zum Entzündungsgeschehen beitragen.
• TYK2 ist somit ein Schlüsselmolekül in der IL-23/IL-17-Entzündungsachse bei Plaque-Psoriasis.

_Fußnoten

^{_{* “second line Label“Nast A et al. Deutsche S3-Leitlinie zur Therapie der Psoriasis vulgaris, adaptiert von EuroGuiDerm (2021) J Dtsch Dermatol Ges (in print).}}

^{_{** Zugelassen für Erwachsene mit mittelschwerer bis schwerer Plaque-Psoriasis, die für eine systemische Therapie infrage kommenFachinformation SOTYKTU, aktueller Stand.}} 

^{_{IMM-DE-2400342}}